5 - Ademsteun
Hoofdstuk 5 - Paragraaf 19
5. Ademsteun

5.19 Hyperventilatie Syndroom

Hulpmiddelen

1. Medicamenten
In de eerste plaats de psychofarmaca (tranquillizers en antidepressiva) die als bezwaar hebben dat gebruik ervan bij de patiŽnt een passieve en medicijnafhankelijke instellingen kweekt. In ernstige of acute gevallen is medicijngebruik echter onontbeerlijk. Daarnaast moet de patiŽnt door middel van een activerende en motiverende therapie komen tot verbetering van de klachten. Volledige genezing is meestal wel mogelijk, al vraagt dit een zekere intelligentie van de patiŽnt en een sterke motivatie.
In de tweede plaats worden soms bÍta-blokkers voorgeschreven. Onderzoekingen van Aronson en Stam (20) wijzen uit dat deze medicijnen gericht zijn op symptoombestrijding. Gebruik ervan maakt een patiŽnt niet klachtenvrij. Verder treden er bijwerkingen op in de vorm van algemene vermoeidheid.

2. Plastic zak (inhoud circa 5 liter)
Bij aanvallen van hyperventilatie kan de patiŽnt ademhalen via een plastic zak teneinde de arteriŽle pCO2 weer te laten stijgen. Het door de patiŽnt uitgeademde koolzuurgas wordt daardoor opnieuw ingeademd (afb. 5). Een andere methode die in dergelijke gevallen wordt toegepast, is het in- en uitademen door een pijpje of een stuk tuinslang.
De plastic zak wordt eveneens gebruikt na het beŽindigen van de hyperventilatieprovocatietest om de symptomen die hierdoor zijn opgeroepen weer snel te laten verdwijnen. Dit laatste gebeurt ook
wel vanzelf, maar het duurt vaak langer en bezorgt de patiŽnt veel ongemak en angst. Toch kent de plastic zak een aantal bezwaren. Zo kan de patiŽnt, net als bij gebruik van medicijnen, afhankelijk
worden van deze wijze van ademhalen. Daarnaast bestaat de mogelijkheid van een hypoxemie wanneer de zak te lang ( > 10 minuten) gebruikt wordt. Verder is het onaangenaam om via de zak adem te halen. De patiŽnt kan er benauwd van worden en dientengevolge weer angstig.


Afb. 5. Ademhalen via een plastic zak.



Conclusie: de plastic zak kan een nuttig hulpmiddel zijn. Echter, de patiŽnt moet getraind worden in het gebruik en gewezen worden op de complicaties die kunnen optreden.

Fysiotherapie

Dit deel van de therapie kan worden onderverdeeld in vier groepen, te weten:

Uitleg over het hyperventilatiefenomeen, motivatie van de therapie en van de patiŽnt.
Ontspanningsoefeningen (lokaal en algemeen).
Mobiliserende oefeningen.
Functieverbetering:
houdingsverbetering
spierbalans posturaal-fasisch,
ademshalingstechniek
inspanningstraining.



ad 1. Uitleg over het hyperventilatiefenomeen, motivatie van de therapie en de patiŽnt. Tijdens de behandeling moet geregeld tijd uitgetrokken worden om de patiŽnt te instrueren, voorlichting te geven en te motiveren. De patiŽnt kan dan ook, indien gewenst, zijn of haar verhaal kwijt. Deze perioden van voorlichting vinden dan een logisch vervolg in de ontspanningsoefeningen. Uitleg kan de volgende punten omvatten:
rustademhaling,
inspanningsademhaling,
paradoxale ademhaling,
borst-/buikademhaling,
de belangrijkste ademhalingsspieren, de hulpademhalingsspieren en de diafragmafunctie,
de ademfrequentie en de diepte van de ademhaling in relatie tot stress en inspanning,
ademritme en accentverschuiving (dynamiek),
de open keel, het Ďhuhí-blazen, de ch, o, oe, eu, a, e en i-standen, de spanning in hals en keel,
inspanningstraining,
hersteltijd.


Uitgangspunt is, de patiŽnt volledig bewust te maken van alle praktische facetten van de ademhaling in rust en tijdens inspanning. Onder punt 4 (blz. 36 e.v.) zullen bovengenoemde begrippen worden besproken.

ad 2. Ontspanningsoefeningen
Ontspanning is voor de patiŽnt met een hyperventilatiesyndroom erg belangrijk. Desondanks moet niet uit het oog worden verloren dat het vooral nuttig is de patiŽnt te leren overleven temidden van zijn of haar eigen milieu en de eigen problemen. De oefeningen omvatten zowel lokale ontspanning (slingeren, zwaaien, ademhalingstechnieken) als algemene ontspanning (Schulz, Brissaud, Finck, L. Mitchell, Jacobson). De methodieken hiervan worden niet nader uitgewerkt. Verwezen wordt naar de betreffende literatuur. Met name de methoden van Jacobson en Schulz kunnen in dit verband heel nuttig zijn. De patiŽnt leert zich enerzijds concentreren op spiergevoel en spierspanning en anderzijds op de lichaamsfuncties die ten gevolge van het hyperventilatiesyndroom gestoord, geÔrriteerd of overbelast zijn.

ad 3. Mobiliserende oefeningen
Deze oefeningen (actief en passief) hebben voornamelijk tot doel contracturen te voorkomen. Mobilisatie staat echter nooit op de voorgrond. Het betreft meestal de wervelkolom, de thorax (afb. 6) en de gewrichten van de schoudergordel.



Afb. 6.



a. voorspanning: buikspieroefeningen
b. rek: armen gestrekt, armen gebogen, uitademen.

Uit preventief oogpunt is het zinnig om de patiŽnten een oefenschema te geven en dit grondig met ze te oefenen.

ad 4. Functieverbetering
a. Houding. Het spreekt voor zich dat de fysiologische houding zoveel mogelijk moet worden benaderd. Een goede mobiliteit van de wervelkolom en een juiste balans van de musculatuur van zowel het boven- als het onderkruis (resp. schouder- en bekkengordel) is daarbij een voorwaarde. Deze balans houdt in dat er een evenwicht is tussen posturale spieren (lengte) en de fasische spieren (kracht).
b. Spierbalans. Kracht- en rekkingsoefeningen kunnen deel uitmaken van het oefenprogramma van de hyperventilatiepatiŽnt. De rekkingsoefeningen betreft voornamelijk de groep posturale spieren. Bij de spierkrachtverbetering komt het accent te liggen op de buikspieren (afb 7.) en op de aanvoerders van de schouderbladen (afb. 8.). Beschrijving fietsbandoefeningen: deze oefening is specifiek te gebruiken ter versterking van de adductores scapulae. De patiŽnt zit op een kruk of stoel, armen gestrekt vůůr en een fietsband en beide



Afb. 7. Buikspieroefeningen (armen: gestrekt vůůr, over elkaar, handen in de nek, gestrekt langs het hoofd)



Afb. 8. Fietsbandoefening.




handen. Vervolgens trekt hij/zij de schouderbladen naar elkaar toe en abduceert dan de armen (in het horizontale vlak). De fietsband wordt uitgerekt. Voor verdere oefeningen ter optimalisering van de spierbalans wordt verwezen naar Boschma (26), Geers (8), Janda (14), Lewit 17, Mink (21) en Vorselaars (21).
c. Ademhalingstechnieken. Onafhankelijk van het type is een ademhalingsperiode in te delen in een aantal fasen: inspiratie, moment van ademstilstand, expiratie, adempauze, ademprikkel, inspiratie etc. De ademprikkel betreft de inspiratiemusculatuur met als eerste het diafragma.


Uitgangshouding : zit in een gemakkelijke stoel of ruglig op een bank. Tijdens het ademhalen in rust zet alleen de buikwand boven de maag wat uit bij inspiratie. Er bewegen dus geen ribben mee! Na de inspiratie wacht de patiŽnt de korte periode van ademstilstand af, waarna min of meer passief de expiratie volgt. De buikwand zakt weer in, er is geen actieve spierarbeid nodig. Vervolgens komt er een belangrijk moment. Er moet gewacht worden op de volgende ademprikkel, de patiŽnt mag niet direct doorademen. Probeer altijd zoveel mogelijk door de neus in te ademen:lucht wordt daardoor gefilterd, de ademweg is 500 cc langer etc.



Afb. 9. Inspiratie in rust.



Dit alles wordt de patiŽnt uitgelegd en daarna intensief geoefend. Overigens leidt overconcentratie op de ademhaling heel snel tot onregelmatigheid. Ook kunnen andere klachten optreden zoals hart- kloppingen of een onregelmatige hartslag. De patiŽnt moet hierop gewezen worden. In dergelijke gevallen is geruststellen van de patiŽnt van groot belang . Het zal enige tijd vergen om ontspannen adem te halen, maar vaak zal de patiŽnt de rustademhaling (althans de techniek) tijdens de eerste behandeling onder de knie hebben. Een belangrijk hulpmiddel kan de houding zijn die Schaarschuh (19) beschrijft: de draai-strekhouding (afb. 10). De patiŽnt trekt de knieŽn op, legt de handen in de nek en draait dan de knieŽn naar links of naar rechts. Na enkele seconden zal de ademhaling zich verplaatsen van thoracaal naar abdominaal, als er tenminste nog geen buikexcursie te zien was. De patiŽnt kan nu een hand op de buik leggen om te voelen wat buikademhaling is. Vervolgens draait de patiŽnt de knieŽn terug omhoog en probeert de buikademhaling te handhaven. Als dit, gedurende een korte periode, goed lukt, wordt dezelfde oefening uitgevoerd met gestrekte benen. Tenslotte wordt er geoefend in andere uitgangshoudingen om de patiŽnt te leren onder verschillende omstandigheden de rustademhaling te handhaven. Ter afsluiting van de ademhalingstechniek in rust wordt nog een drietal belemmerende factoren beschreven: de ademtic , kleding en eten. ĖNerveuze ademtics: op onregelmatigheid en onrust tijdens het ademhalen wordt de patiŽnt direct gewezen. Meestal betreft dit nerveus


Afb. 10. Draai-strekhouding (Schaarschuh).



hoesten, kuchen, snuiven of het inhouden van de adem. Wanneer de rustademhaling goed wordt beheerst, wordt van de patiŽnt verwacht dat hij of zij deze tics herkent zodra ze zich voordoen. Er zal dan intensiever getraind moeten worden (rustademhaling, Schaarschuh). Belemmerende kleding: vanzelfsprekend is de keuze van de kleding niet alleen van belang tijdens het werk etc. kunnen knellende kleding, riemen en bandjes hyperventileren in de hand werken. Copieus eten: uitgebreid eten is slecht voor patiŽnten met ademhalingsproblemen. Omdat het diafragma omhoog wordt gedrukt door de buikinhoud, wordt de rustademhaling en dus de diafragmale ademhaling belemmerd. Ook veroorzaakt een te volle maag een drukkend gevoel op de borst en spanning tijdens het ademhalen.


Inspanningsademhaling
Logisch volgend op de rustademhaling wordt de inspanningsademhaling getraind. De rustademhaling wordt ook wel diafragmale, de inspanningsademhaling vaak costodiafragmale ademhaling genoemd. De rustademhaling gaat over in de costodiafragmale ademhaling wanneer ook maar de geringste inspanning wordt verricht. Bij wijze van spreken is het bewegen van ťťn vinger voldoende om een, zij het zeer geringe, ribexcursie te veroorzaken. Wanneer men zich meer gaat inspannen wordt de thoraxexcursie groter (arm en/of beenbewegingen bijvoorbeeld).
Tijdens de costodiafragmale ademhaling (afb. 11) zet de buikwand bij inspiratie veel verder uit dan tijdens de diafragmale ademhaling waar dit beperkt bleef tot de maagstreek. De maximum omvang van de buik wordt bepaald door de rekbaarheid van de buikspieren en de mate van inspanning . Verder zetten tevens de flanken uit evenals de ribben die naar voren, achteren, opzij en omhoog bewegen. Controle van de bewegingen geschiedt door zowel de fysiotherapeut als naderhand door de patiŽnt, door de handen te plaatsen op de onderste ribbenbogen (afb. 12). Op deze wijze voelt men de buik, de flanken en de ribben bewegen. Na inspanning moet de patiŽnt daartoe een aantal keren diep ademhalen. Houdt in de gaten of de patiŽnt daarbij duizelig wordt. Zo ja, de patiŽnt is van te voren gewaarschuwd, moet het diepe ventileren gestopt worden. Vervolgens wachten op een ademprikkel om de zaak weer gewoon voort te zetten. Duizeligheid treedt meestal op bij te diepe inspiratie. Blijft de patiŽnt een lichte apnoe houden dan kan men hem of haar eventueel een aantal malen via de plastic zak laten ademhalen. In feite is het echter beter vanaf het begin te werken in het eigen



Afb. 11. Costodiafragmale ademhaling.



Afb. 12 Controle van de costodiafragmale ademhaling.



ademritme van de patiŽnt. D.w.z. de patiŽnt mag niet geforceerd ademhalen (costodiafragmaal) maar moet de expiratie normaal laten verlopen en steeds wachten op een volgende ademprikkel. Wanneer dit allemaal voldoende beheerst wordt, kan geleidelijk meer inspanning gevraagd worden. De costodiafragmale ademhaling moet gehandhaafd blijven, in principe gecontroleerd door de patiŽnt. Tot nu toe is er voornamelijk aandacht besteed aan de inspiratie. Alhoewel de expiratie nagenoeg automatisch verloopt, is het toch mogelijk accenten te leggen. Ook deze wijze kan, net als de inspiratie, ook dit deel van het ademhalen volledig beheerst worden. Bij het geforceerd uitademen moet de patiŽnt krachtig uitblazen zoals bij hoesten of tegen glas blazen. Daarbij moet de buikpers (buikspieren!) worden aangezet en de keel open worden gehouden. Het is best mogelijk dat er duizeligheid optreed omdat er krachtig, een aantal keren achtereen, geblazen wordt. Wanneer HVS-klachten zich manifesteren, moet het geforceerde uitademen beŽindigd worden. Overgaan op ontspanning, ook qua uitgangshouding (Schaarschuh), en wachten tot de verschijnselen verdwenen zijn, is dan de beste oplossing (eventueel ademhalen via de plastic zak). Voor de patiŽnt is het nu duidelijk dat deze wijze van ademhalen klachten kan veroorzaken.


De ademsteun (afb. 13). In de tweede plaats is het belangrijk om, naast het geforceerde uitademen dat nodig is bij sportbeoefening, het begrip ademsteun aan te leren. Ademsteun is het breed houden van de flanken tijdens expiratie. De handvatting ter controle en ter oefening is identiek aan die bij de inspanningsademhaling (afb. 12). De ademhaling is costodiafragmaal maar tijdens de expiratie moeten de flanken breed blijven door het aanspannen van de m. rectus abdominis. Wanneer dit goed wordt uitgevoerd, ontstaat er een gespannen gevoel in de onderbuik. De adem wordt als het ware even afgeklemd. Het gespannen gevoel wordt veroorzaakt door aanspanning van de rechte buikspieren zodat de lucht van onderen af eruit geperst wordt. Het gevoel is tegen te gaan door training, waarbij in het begin met slechts korte expiraties en weinig tegendruk van de handen gewerkt moet worden.


Spreken met ademsteun. Wanneer de ademsteun beheerst wordt, is het mogelijk een stap verder te gaan door te leren spreken, te leren zingen of simpelweg te gaan tellen tijdens de expiratie. In het dagelijks leven is, met name bij het spreken door middel van wat langere zinnen, de ademsteun een hulpmiddel dat de mens van nature gebruikt. Het houden van toespraken is daardoor minder belastend



Afb. 13. Ademsteun.



en in de zang- en blaasmuziekkunst is de ademsteun onontbeerlijk. Aanwijzing: het is nuttig om tijdens het uitvoeren van de ademsteun de borstkas wijd te houden door de schouderbladaanvoerders enigszins aan te spannen. De schouders moeten laag en breed gehouden worden. Tenslotte wordt nog een oefening besproken die een prima manier vormt om de adembeheersing te testen of te trainen: de 20-20-20-oefening. Deze behelst in het kort het volgende :in het eindstadium van de behandeling moet de patiŽnt zorgen dat zowel de inspiratietijd, de pauze tussen inspiratie en expiratie en de expiratietijd elk 20 seconden bedraagt. Omdat dit heel moeilijk is, wordt bij een HVS-patiŽnt begonnen met een laag ritme (bijv. 2-2-2 seconden). Geleidelijk wordt het uitgebreid. Vanzelfsprekend is de ademhaling costodiafragmaal en wordt de ademsteun gebruikt.


Paradoxale ademhaling
Dit fenomeen moet duidelijk aan de patiŽnt worden uitgelegd, met name dat inspanning of stress provocerende factoren zijn. De patiŽnt moet het leren herkennen en kunnen voorkomen. Het goed beheersen van de diafragmale en costodiafragmale ademhaling is een eerste vereiste (zie ook pathofysiologie, blz. 16). Het voorkomen van de paradoxale ademhaling, maar ook van de diverse hyperventilatiesymptomen, kan een reden zijn om de patiŽnt te vragen om een dagboek bij te houden. Immers lang niet altijd is men in staat om te recapituleren.


Borst-/buikademhaling
De borstademhaling verschilt in zoverre van de paradoxale ademhaling dat hierbij de buik in het geheel niet gebruikt wordt. De bezwaren van een puur thoracale ademhaling zijn echter dezelfde. Tijdens het trainen kan men de patiŽnt dit type ademhaling goed duidelijk maken en daarbij de bezwaren verklaren.
Opvallend is dat zeer veel mensen thoracaal ademhalen, in rust of tijdens inspanning. Verbetering, d.w.z. verschuiving ervan naar een gecombineerd type van borst- en buikademhaling, zou de prestaties (bijv. op sport- en muziekgebied) doen stijgen. Het onvoldoende gebruiken van de ademsteun veroorzaakt bij koperblazers bijvoorbeeld 50 % van de klachten die ontstaan tijdens de muziekbeoefening
(Boschma, 23, 24, 25, 26).
De buikspieren zijn de antagonisten van het diafragma en van zoín groot belang voor een goede ademhaling, dat de conditie (kracht en lengte) ervan essentieel is. In rust vormt de elasticiteit van de buikwand de rem op de diafragmabeweging (inspiratie), terwijl bij geforceerde expiratie expliciet de buikspieren aangespannen moeten worden. Zoals hiervoor reeds is aangegeven zal de patiŽnt moeten leren voelen dat hoesten, kuchen, schreeuwen, zingen en zelfs gewoon spreken wordt ondersteund door de buikspieren.


Ademhalingsspieren
Tot deze groep behoren als belangrijkste spieren het diafragma, de buikspierem en de mm. intercostales externi en het pars parasternales van de interni, bij de expiratie de buikspieren en de andere delen van de mm. intercostales interni betrokken. Indien enigszins mogelijk, zal de patiŽnt de functie van deze spieren duidelijk gemaakt moeten worden. Het diafragma kan men zich daarbij voorstellen als een paraplu die borst- en buikinhoud van elkaar scheidt. Het is een gecombineerde spier-peesplaat en wordt ook middenrif genoemd. Het aanspannen geschied via een ademprikkel. Het gevolg is dan het aanzuigen van lucht naar buiten, omdat het volume van de borstkas wordt vergroot. Hoe meer het diafragma zich spant, des te meer lucht kan er worden aangezogen en des te sterker bolt de buik. Oefeningen om het diafragma te activeren zijn: 1. De draai-strekhouding van Alice Schaarschuh .



Afb. 14. Training buikademhaling.



2. De hand van de fysiotherapeut c.q. de eigen hand van de patiŽnt ligt op de buik. Tijdens de inspiratie moet de hand omhoog gedrukt worden, tijdens de expiratie zakt de hand vanzelf naar beneden. Eventueel kan afgesproken worden dat de patiŽnt met de buik de hand van de fysiotherapeut volgt met de adembewegingen (haptonomisch) (afb. 14). 3.De ademsteunhandgreep (zie afb. 12) gebruiken om meer weerstand te geven. 4. Als oefening 2: in plaats van een hand, een zandzakje op de buik leggen, dat tijdens de inspiratie omhoog gedrukt moet worden. 5. De oefeningen 2 en 3 in stand uitvoeren. De patiŽnt moet leren dat het diafragma in stand een grotere weerstand (toegenomen buikwandspanning) ondervindt. N. B. Te zware weerstandoefeningen voor het diafragma kunnen aanleiding geven tot een diafragmabreuk (hernia diafragmatica).

Hulpademhalingsspieren

Tot deze groep spieren behoren de mm. scaleni, de mm. sternocleidomastoÔdei, de mm. pectorales major en minor, de mm. latissimus dorsi en de rest van de halsspieren. Verder zijn bij diepe in- en expiratie de nek- en rugspieren van belang. De hele groep heeft een essentiŽle functie bij de thoracale en paradoxale ademhaling maar ook bij extreem diep zuchten. De halsspieren kunnen verdeeld worden in drie groepen:
1. De ribheffers (mm. scaleni en mm. sternoceidomastoždei ).
2. De mondbodemgroep, die van de kin naar achteren naar het tongbeen loopt.
3. De tongbeengroepen. Het tongbeen is opgehangen tussen drie groepen spieren: de onder punt 2 genoemde mondbodemgroep die het tongbeen naar boren trekt; een tweede groep die het tongbeen omhoog trekt, van het zachte verhemelte en de processus styloideus komt en voor het slikken van belang is; de laatste groep die van het tongbeen via het strottehoofd naar het sleutelbeen, het borstbeen en naar het schouderblad (m. omohyoideus) loopt en het tongbeen omlaag trekt.

Mechanisme bij hyperventilatie en ook bij thoracale ademhaling
De ribben worden geheven door o.a. de mm. scaleni, de derde tongbeengroep (m. thyrohyoideus, m. sternohyoideus e.d.) en het platysma. Daarvoor is het nodig dat de onderkaak wordt vastgezet door de kauwspieren (m. masseter, m. temporalis en de mm. pterygoidei, afb 15):
1. Het hoofd wordt aan de achterzijde gefixeerd door de nekspieren.
2. Het tongbeen en de onderkaak worden gefixeerd, het tongbeen meestal in hoge stand
3. De zachteverhemeltespieren en de keelspieren (o.a. m. constrictor pharyngeus en m. tensor veli palatini) zijn te sterk gespannen.
4. Het sternum, het centrale deel van de clavicula en de ribben kunnen nu geheven worden voor een thoracale ademhaling. Op deze wijze ontstaat tevens het beklemmende gevoel hoogthoracaal en rond de keel met mogelijk druk op de luchtpijp. Dit hele mechanisme vereenvoudigd weergeven, leidt tot de volgende voorstelling van zaken: de spieren die worden gebruikt voor het doorslikken van voedsel zijn bij een hyperventilatieaanval of bij een thoracale ademhaling permanent aangespannen. Tenslotte wordt, voor alle duidelijkheid, vermeld dat bij zeer intensieve ademhaling (inspanning bijv.) de hulpademhalingsspieren functioneel gebruikt worden.

De frequentie van de ademhaling in relatie tot inspanning
Naarmate de inspanning toeneemt, stijgt ook de frequentie van de ademhaling. Wanneer de rustfrequentie ongeveer 18x per minuut bedraagt (d.w.z. elke 3 seconden een volledige ademcyclus) dan kan deze bij zware inspanning (bijv. 400 m hardlopen) stijgen tot boven de 60x per minuut.



Afb.15. Mechanisme thoracale ademhaling



1. Nekspieren 2. Fixatie tongbeen 3. Verhemelte- en keelspieren
4. heffen van de thorax (a = tongbeengroep, b = sternocleidomastoideus , c = scalenigroep)
deze bij zware inspanning (bijv. 400 m hardlopen) stijgen tot boven de 60x per minuut. De patiŽnt zal zich dienen te realiseren dat er een progressieve toename van de frequentie optreedt bij inspanning. Het type ademhaling (costodiafragmaal) zal continu gecontroleerd moeten worden en tijdens toenemende inspanning getraint.

Oefeningen ter training van de inspanningsademhaling
Ė In ruglig arm- en beenbewegingen laten uitvoeren en de adembewegingen controleren. Regelmatig de frequentie bepalen, met name in het begin (afb. 16).



Afb. 16. Oefeningen inspanningsademhaling



-In zit arm-, been- en rompbewegingen laten maken. N.B. Het meest essentiŽle van de therapie is dat de patiŽnt leert om, na expiratie, te wachten op de volgende ademprikkel! Ė Progressieve belasting op de hometrainer of oefenfiets (afb. 17). Ė In zit op de roeibank: het maken van roeibewegingen met zoveel armen als benen. Ė In stand looptraining op een Ďtrottoir roulantí.
N. B. Bij intensieve training d.m.v. continue (cyclische) bewegingen, zoals lopen en fietsen, is het noodzakelijk het ademritme goed in te stellen (zie blz. 49, ademritme).

Verder is het van belang de patiŽnt te leren dat het juist in stresssituaties belangrijk is dat de ademhalingsfrequentie zo laag mogelijk blijft. Het ademvolume moet toenemen (diepte van de ademhaling) middels een goede diafragmale en costodiafragmale ademhaling. Daarbij blijft het noodzakelijk dat de patiŽnt steeds wacht op de volgende ademprikkel, hoe kort de adempauze ook is. HVS-patiŽnten gaan namelijk op dit punt vaak in de fout omdat ze onregelmatig en



Afb. 17. Oefening inspanningsademhaling.



Steeds vlugger gaan zuchten en ademhalen d.m.v. een verkeerd ademtype (= foute ademhalingstechniek).

De diepte van de ademhaling in relatie met inspanning Naarmate de inspanning toeneemt, neemt Ė behalve de frequentie Ė ook de diepte van de ademhaling (ademvolume) toe. Het is een normaal verschijnsel: er is een grotere behoefte aan zuurstof en er moet meer koolzuurgas worden uitgewassen. De patiŽnt moet echter leren dat deze verdieping van de ademhaling automatisch tot stand komt en wel costodiafragmaal. Toename van de inspanning veroorzaakt een grotere thoraxexcursie. Daarbij moet het patiŽnt nu duidelijk zijn dat de ademhaling voor een belangrijk deel thoracaal gaat verlopen als een logische voorzetting van de diafragmale en rustademhaling (afb. 18).

Het ademritme en de dynamiek van de ademhaling
De ademhaling kent, evenals de muziek, een ritme en een dynamiek. Allereerst het ritme. Zoals reeds eerder vermeld, haalt men in rust ongeveer 18x per minuut adem. Bij zware inspanning kan de frequentie toenemen tot 60x per minuut.
Stel iemand haalt in rust ongeveer ťťn keer per 3 seconden adem.


Diafragmale
Ademhaling


Costodiafragmale
Ademhaling



Afb. 18.



Deze 3 seconden zijn dan als volgt onderverdeeld (afb. 19): 3 perioden van globaal 1 seconde voor inspiratie, expiratie en adempauze. Op deze wijze ontstaat het volgende beeld voor een ademcyclus over 2 perioden (afb. 20). In afb. 21 is nog eens in detail de korte rustpauze na de inspiratie weergeven. Naarmate de inspanning toeneemt, worden de perioden van de apnoe korter, de frequentie stijgt evenals het ademvolume (afb. 22). De patiŽnt moet sneller en intensiever de ademhalingsmusculatuur gebruiken. Als logisch gevolg ontstaat bij zware inspanning het beeld van afb. 23. Aan het eind van de inspiratie volgt direct de expiratie en de adempauze komt geheel te vervallen.

Vervolgens de dynamiek, ook wel accentverschuiving in de ademhaling genoemd. In de afbeeldingen 20 en 21 is het verloop van de rustademhaling weergeven. Na de korte inspiratiepauze volgen respectievelijk expiratie en adempauze waarna het lichaam wacht op de volgende ademprikkel.




Afb. 19. Eťn seconde voor resp. inspiratie, expiratie en adempauze.





Afb. 20. Ademcyclus over twee perioden.





Afb. 21. Rustpauze na de inspiratie.





Afb. 22. Lichte toename van de frequentie (T2





Afb. 23. De frequentie is verder toegenomen (T3,T2), de adempauze vervalt.





Afb. 24. Functionele residucapaciteit.




De lucht die op het moment van de adempauze in de longen is achtergebleven, is de functionele residucapaciteit (FRC), de som van het expiratoire reservevolume (ERV) en het restvolume (RV), zie ook afb. 24. Deze begrippen zijn de patiŽnt goed duidelijk te maken, zeker wanneer men hem of haar na een rustige expiratie nog meer lucht naar buiten laat persen (ERV). Wanneer er dan geen lucht meer uitgeademd kan worden, is het restvolume (RV) overgebleven. In geval van inspanning wordt het ERV gebruikt om de vitale capaciteit (VC) te vergroten. De VC is de som van het inspiratoire reservevolume (IRV), het ademvolume en het ERV. Men zuigt sneller (frequentie) en meer (volume) lucht naar binnen (dus het ademminuutvolume neemt toe). In dit geval verandert ook de dynamiek van de ademhaling. Immers zowel tijdens de inspiratie (afb. 25) als tijdens de expiratie (afb. 26) komt er een wijziging in de stijgtijd respectievelijk de afvaltijd van de ademhalingskromme. In twee volledige cycli weergeven, ziet de ademhaling er dan uit als in afb. 27 is weergegeven. Duidelijk is te zien dat het vloeiende verloop (afb. 22, 23) verlaten wordt bij toename van de inspanning.



Afb. 25. Verandering van de stijgtijd bij inspiratie.





Afb. 26. Verandering van de afvaltijd bij expiratie





Afb. 27. Ademcycli bij toename van de inspanning.




De open keel, het Ďhuhí-blazen, de oh, o, oe, eu, a, e en i-standen; de spanning in hals en keel
De patiŽnt moet geleerd worden om in elk geval in rust door de neus in te ademen. Maar ook bij inspanningsademhaling is dit beter. Immers inspiratie via de neus verdiept de ademhaling omdat de dode ruimte vergroot wordt. Bovendien is de lucht schoner, droger en warmer. Niet iedereen kan echter afdoende via de neus ademhalen. Vaak treden bij de minste of geringste opwinding of irritatie al problemen (zwelling) op met de neusslijmvliezen.


Afb.28. Glimlachstand van de mond.




In lichte gevallen kan door een extreme glimlachstand van de mond (afb. 28) nog wel bereikt worden dat de neus opengaat, een hulpmiddel dat ook bij CARA-patiŽnten gebruikt wordt. Wanneer met een glimlachstand de neusholten niet of onvoldoende verwijd worden, moet er wel door de mond geademd worden. Ongeacht of er door de neus of de mond wordt ademgehaald, moet de patiŽnt leren dat het veel uitmaakt hoe de mond- en keelholte vorm wordt gegeven. Anders gezegd, als keel en mond zo gevormd worden alsof er tegen een brillenglas gewasemd wordt of de oh, oo, oe en eu-klanken uitgesproken worden dan voelt men dat mond- en keelholte een ronde vorm aannemen. De druk in de mond-keelholte is lager en de luchtweerstand geringer. De diafragmale en costodiafragmale ademhaling nemen toe. In geval van notoire en pathologische ademhalingsproblemen is het vaak nodig om deze ademhalingstypes apart en later gecombineerd te oefenen met de ronde mond-keelholtevormen. Dit kan om te beginnen in de draai-strekhouding van Schaarschuh. N.B. Bij het vormen van de a, e en i-klanken krijgen de mond- en keelholte een meer platte vorm (overeenkomend met slikken), met een grotere luchtweerstand.

Inspanningstraining
Het is noodzakelijk de correcte ademhalingsvormen te combineren met inspanning. Daarbij moet rekening gehouden worden met leeftijd, conditie, beroep en motivatie. Er vindt een trainingsopbouw plaats van licht belastende houdingen en bewegingen naar een uiteindelijke zware belasting:
1. Oefenen van de costodiafragmale ademhaling in ruglig.
2. Ruglig, costodiafragmaale ademhaling combineren met arm- en been- bewegingen.
3. Buikspieroefeningen en kortlig of rugwaartse onderarmsteun (afb. 29).
Toelichting: de patiŽnt moet ler4en in te ademen, uit te ademen, door te ademen en de adem vast te houden tijdens buikspieractiviteit. Als er ademnood ontstaat, zal er vaak onbewust al costodiafragmaal ademgehaald worden. Laat de patiŽnt dynamische en statische buikspieroefeningen uitvoeren met zowel de benen als de romp als lastarm.


Afb. 29. Buikspieroefeningen.




Afb. 30. Springen op de plaats.




4. Zit op een kruk of stoel. Combineer arm- en beenbewegingen en ook rompbewegingen met de costodiafragmale ademhaling.
5. Baloefeningen in zit (werpen, vangen, stoten etc.). Eerst met een lichte bal, later met een zware (medicin- of basketbal ).
6. Stand, kniebuigen, huppen, springen op de plaats (afb. 30).
7. Looppas op de plaats.
Toelichting: wanneer de patiŽnt toe is aan uitvoering van de cyclische (continue) bewegingen, zoals fietsen, hardlopen, zwemmen en roeien, vraagt de ademhaling extra aandacht. Het is zinvol de patiŽnt een bepaald ademritme te laten gebruiken en dat een tijd te oefenen op bijv. een fietsergometer of eventueel tijdens een trimloopje. Wanneer bij grotere inspanning ademnood ontstaat vanwege de grotere zuurstofbehoefte, moet het ademritme worden aangepast en dient de patiŽnt bedacht te zijn op het optreden van de hyperventilatieverschijnselen.



Afb. 31. Controle van de costodiafragmale ademhaling.



Begeleiding van de ademhaling tijdens de cyclische bewegingen
Ademvolume: Op het moment dat de ademnood zich voordoet of wanneer er een grotere zuurstofbehoefte ontstaat, moet de fysiotherapeut (en de patiŽnt) speciaal aandacht besteden aan de costodiafragmale ademhaling. Vandaar dat het nuttig is om met name een trimloop vooraf te laten gaan door een looppas op de plaats. De fysiotherapeut kan dan achter de patiŽnt gaan staan, diens flanken omvatten en de ademhaling controleren en stimuleren (afb. 31).

Ademritme: Wanneer de patiŽnt onregelmatig gaat ademhalen of hyperpnoe-bewegingen maakt met de borst kunnen de hyperventilatieverschijnselen gaan optreden. Nu is het zinnig de patiŽnt tijdelijk een vast ademritme op te leggen, d.w.z. door in- en expiratie te koppelen aan een aantal eenheden van bewegen. Als voorbeeld het fietsen: op het moment dat de extra zuurstofbehoefte zich voor gaat doen ademt de patiŽnt bijvoorbeeld gedurende vier omwentelingen in en gedurende acht uit, gevolgd door de adempauze. Na de ademprikkel herhaalt de cyclus zich. Bij voortduren van de inspanning of bij toename ervan zal het ademhalingsritme moeten worden aangepast. Inademen kan dan bijvoorbeeld gebeuren gedurende twee omwentelingen, uitademen gedurende vier of meer. Opnieuw volgt een adempauze die, naarmate de inspanning toeneemt, korter wordt en vervolgens verdwijnt (zie voor een samenvatting bijlage 2).


Hersteltijd
Zoals eerder beschreven is (hyperventilatie-provocatietest), is er een periode van herstel nodig om de hyperventilatieverschijnselen weer te laten verdwijnen. Tijdens de inspanning zal de patiŽnt hersteltijd nodig hebben om van het verhoogde ademritme terug te keren naar de rustademhaling. In het begin worden de trainingsperioden daarom kort gehouden. Onder de hersteltijd wordt verstaan, de tijd die nodig is om na inspanning (al dan niet begeleid door beginnende hyperventilatieverschijnselen) te komen tot de oorspronkelijke rustwaarden, te weten de hart- en ademhalingsfrequentie. Het is dus noodzakelijk om bij het onderzoek, maar ook later Ė voorafgaande aan de training Ė deze waarden vast te leggen. Aan de hand van de rustwaarden en de ernst van de hyperventilatieverschijnselen (onderzoek!) kiest de fysiotherapeut voor een bepaalde trainingsduur. De training wordt voortijdig beŽindigd wanneer er zich hyperventilatieverschijnselen voordoen. Geleidelijk aan volgt aanpassing c.q. uitbereiding van de trainingstijd. N.B. Wanneer er zich problemen voordoen bij de patiŽnt volgen de maatregelen zoals beschreven op blz. 33 (het opvangen van een hyperventilatieaanval). Na verloop van tijd wordt de noodzaak van het inlassen van een herstelperiode steeds kleiner. Op zich is dit een goed teken: het dwangmatige van de training kan overgaan in een wat vrijer trainingsprogramma.


5.19 Hyperventilatie Syndroom