29 - Pseudoradiculaire klachten
Hoofdstuk 29 - Paragraaf 4
29. Pseudoradiculaire klachten

29.4 Uitleg M.F. pijn

myofasciale pijnsyndromen, musculo skeletale en diep-somatogene pijn

- door HANS BOSCHMA

Delen van de tekst van Dr. J.G.Travell en Dr. D.G.Simons uit het Textbook of Pain , maar ook de illustraties zijn door ons met schriftelijke toestemming van Churchill&Livingstone overgenomen .Het onderzoek maar ook de verschillende behandeltechnieken, zover afwijkend van Mevrouw Dr.J.G. Travell, zijn echter van eigen hand. Zie ook Textbook Myofascial Pain and Dysfunction van Dr.Travell en Dr. Simons.

Afkorting namen:
MFPS myofasciaal pijnsyndroom
MFTP myofasciaal trigger point of trigger point
MFTEP myofasciaal tender point of tender point
SATP satelliet trigger point
SETP secundair trigger point
TRA trigger area
TEA tender area
TRCH trigger chart
LTR local twitch respons
JUS jump sign
REP referred pain
REC referred complaints (alle klachten)
TPA triggerpoint activiteit

Het myofasciaal pijnsyndroom (MFPS) ontstaat uit een Trigger Point activiteit en of haar bijbehorende spierfascie. Een nog steeds onvoldoende onderkende en vaak niet opgespoorde pijnbron, als gevolg van ontoereikende diagnostiek. De kern van het opsporen van deze Trigger Points maar ook van de bijbehorende Tender Points, Trigger Area’s en Tender Area’s ligt in het palperen bij bewegen.

Zie verder de afkortingen.

Er zijn ook andere onderzoeksmethodes zoals electronische met het zoeken naar verlaagde actiepotentialen van het bewuste MFTP.

Als men dat palperen bij beweging achterwege laat zal men veelal de pijnbronnen niet of nauwelijks vinden. Een andere reden is dat men de spier gerelateerde TRA’s en haar SATP’s en TRA’s etc vaak niet herkent. Ook geldt dit voor de TEA’s ( In het bindweefsel rond de gewrichten zoals in pezen, kapsels en banden). Elke spier heeft haar eigen uitstralingsgebied en de therapeut, die natuurlijk hulp heeft van de TRCH’s, moet de ligging van de punten kennen van zowel de individuele MFTP’s als ook de ‘landkaart van de area’s .

Bovendien en als vanzelfsprekend moet de onderzoeker alle punten en zones met de vingers kunnen opsporen.

Voor elke spier en elk MFTP ( in de spier) maar ook elke MFTEP (in het bindweefsel rond de gewrichten zoals in pezen , kapsel en banden) is er een speciale handgreep. Met deze handgrepen worden origo en insertie uit elkaar gebracht door aanspannen van de antagonist. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het principe van de reciproke inhibitie door de te onderzoeken spier stap voor stap, al bewegend naar de eindstand te brengen . Hierbij komt dus ook de bijbehorende gewrichtsfunctie en eventuele bewegingsbeperking aan het licht. Meestal berust die op afweerspanning van de aangedane spier met één of meerdere MFTP’s. Al deze handgrepen, en dat zijn er meer dan tweeduizend, zijn door Hans Boschma en Jelle de Moor van Fysiopunctuur, op film gezet.

Het palperen geschiedt van oppervlakkig naar diep en de bewegingen worden , daar waar mogelijk, driedimensionaal uitgevoerd overeenkomstig de bewegingsassen van het bijbehorende gewricht.

Door de spier op deze wijze centimeter voor centimeter te doorzoeken met palpatie , krijgt men een uitstekend beeld van het MFTP en TRA, cq. MFTEP en TEA.

De hoeveelheid druk, c.q .approximatie en tegelijk uitgevoerde tractie , bijvoorbeeld op de bewuste extremiteit, die dient te worden uitgeoefend is afhankelijk van de status van de patient in kwestie.

Gerelateerde ( en vaak verwarrende) namen

Onder die namen lezen we o.a. : spierrheuma, myalgie, myogelosen, interstitiele fibrositis, psychogeen rheuma, fibromyalgie, non articulair rheuma etc. Zo’n veelheid aan termen is meestal een teken dat er in het werkveld veel verwarring, verschillende visies en meningen bestaan over een desbetreffende gebied.

Definities

MFTP’s ( myofasciale trigger points)

Deze kunnen latent aanwezig zijn maar ook actief. In het algemeen kunnen we stellen dat de MFTP’s zich op van te voren vast te stellen plaatsen bevinden. Zie daartoe ook de ‘Landkaart” (TRCH) . Een actief MFTP is een plaats van overprikkeling van een spier en/of haar fascie, welke pijn veroorzaakt.

Een actief MFTP heeft de volgende verschijnselen:

Spontane pijn maar meestal vage diffuse en verborgen pijn, die pas bij druk en/of rek optreedt.

Aanspannen kan ook klachten geven.

De spier kan haar volledige lengte veelal niet halen.

Er ontstaan bijbehorende gewrichts-mobiliteits-beperkingen, veelal door afweerspanning.

Streng- of gespannen bandvorming in de spier, waarbij palpatie het MFPT opspoort in die streng.

Een latent MFTP geeft pas klachten na en bij druk, rek, compressie, herhaalde aanspanning.

Provocatie door rek, beweging, compressie, herhaalde beweging ( zoals het spijkers in een stuk hout slaan met meerdere slagen leidt tot eerder optredende vermoeidheid als normaal) ) etc. kan de TRA oproepen.

Contralaterale klachten, met o.a. als mogelijke oorzaak: spiegelpijn genoemd als Segmentregel via multireticulaire polysynaptische schakelingen via de aangedane achterhoorn, overstekend naar de contralaterale zijde, maar soms ook opstijgend aan dezelfde kant. Volgens de zogenoemde Seitenregel. Ook kan dit door mechanische oorzaken ontstaan zoals door houdings- en bewegingsdeficienties, spierkrachtverlies etc.

Patienten die een week na de behandeling terugkomen en blij zijn dat de oorspronkelijke pijn is verdwenen maar nu tot hun verbazing aan de andere kant dezelfde klachten hebben of die erop lijken. Of patienten waarbij de laterale kniepijn is verdwenen maar daarvoor aan dezelfde zijde nu plotseling last hebben van de elleboog. Dat noemen we een verloop volgens de “Seitenregel”.



In de Duitse literatuur hanteert men der Seitenregel en der Segmentregel alsvolgt: ‘ Der Seitenregel ‘ wil zeggen dat sommige organen vooral klachten geven aan de linker kant MFPS’s. Hiertoe behoren:

Hart, milt, maag, jejeunum, pancreas, colon descendens.

Anderen geven weer vooral klachten rechts: duodenum, ileum, lever, galwegen, appendix , colon transversus.

Parig aangelegde organen, zoals nieren, gonaden en longen kunnen aan beide zijden MFPS ‘s geven.

‘Der Segmentregel‘ zegt welke organen corresponderen met de plaats van de waargenomen verschijnselen.

Ons commentaar daarop verwijst naar de orthosympatische en parasympatische efferentie en afferentie naar en vanuit de vliezen organen, de plasticiteit van het zenuwstelsel, zie hoofdstuk pijn algemeen.

Autonome klachten:

zowel orthosympatisch in romp, hoofd en extremiteiten, als parasympatisch (deze laatste niet in de extremiteiten maar wel in de romp/ middels de N.vagus/ plexus pelvicus/ N.phrenicus als in nek, hals en hoofd. Ménière-achtige klachten maar verder stoornissen van hersenzenuwen waardoor smaak-, tong- en mondmotoriek- , kaak- , reuk-, visus-, gehoor-, evenwicht klachten etc. aan de orde kunnen komen. Diffuse, vage maar soms heftig zeurende hoofdpijnen zijn dikwijls het gevolg van MFPS ‘s aan de schedel en in het gezicht.

REP EN REC in SATP’S

Let wel: over de oorzaken later meer maar een MFTP kan op zich al een REC zijn vanuit een orgaanfunctiestoornis en vanuit de pijntheorie kan elke psyschogene, neurogene, somatische of viscero-parietale stoornis elders een MFTS veroorzaken.

Een latent MFTP geeft doorgaans alleen klachten bij de onderzoekspalpatie.

Een MFTP of MFTEP kan bij palpatie een local twitch respons geven, meestal in de vorm een voorbijgaande aanspanning, lokaal , van de bewuste spier.

Een jump sign is vaak een pijnlijke grimas, een terugtrekreflex of défense musculaire etc.

De meeste spieren kennen meerdere latente lokaties voor MFTP’s, zie de kaarten van Fysiopunctuur.

De M.Trapezius Pars Descendens kent er bijvoorbeeld officieel 2 , maar in de praktijk zijn er soms 5 tot 7 te vinden.

Soms gebruiken we de term myofasciïtis om de pijn te beschrijven van het MFPS, de gevoeligheid, ook bij aanraken en palperen, de REC’s . dus ook andere klachten als alleen pijn, en de dysfunctie van het bewegingsapparaat.

Het SATP kan overigens de klachten van het primaire MFTP nabootsen. Het SATP kan het gehele originele pijnsyndroom nabootsen. Een voorbeeld: MFPS van de Scaleni ,ontwikkelt een SMFT in de hand met hetzelfde REP - landschap (uitstralings- en klachten gebied).

Een spier kan een SETP ontwikkelen in een tot dezelfde functie behorende maar ANDERE spier als gevolg van de overbelasting van de eerste spier .Dit SETP wordt dan min of meer op dezelfde hoogte gesignalleerd: Vb M. Deltoïdeus pars anterior en Biceps Brachi.

Voorbeeld:M.Biceps brachi en M.brachialis.
Bij EEN MFPS moet je dus in feite de hele functiegroep onderzoeken

SYMPTOMEN EN SIGNALEN

Elke MFTP heeft haar eigen REP EN REC gebied en ook haar eigen SETP ‘s en SATP’s. Veel patiënten tonen een gecompliceerd en uitgebreid pijnbeeld, maar dat is veelal opgebouwd uit een combinatie van een aantal MFTP’s in verschillende spieren en spiergroepen , met haar SETP’S en SATP’s. Via orthosympatische en para sympatische ‘neven’ -verschijnselen (met de verschillende vicieuze pijn cirkels in een 8 baan) toont de patient soms ingewikkeld uitziende ziektebeelden. Met nauwkeurig onderzoek is dit toch veelal goed te determineren en te behandelen.

Het karakteristieke REP EN REC (uitstralingsgebied) is significant voor het bijbehorende en voor de pijn verantwoordelijke MFTP.

De getroffen spier is veelal verkort door de verhoogde tonus van een groep spiervezels, de strengvorming of gespannen band- vorming. Het MFT P bevindt zich dan ook in de streng. Ook lokaal kan er uiteraard pijn optreden, door het zuurstofgebrek en de entrapments (inklemmingen op uittredingsplaatsen) van eindvaten en eindzenuwen.

Latente MFTP’s vertonen weliswaar vage en diffuse klachten, lokaal en in het uitstralingsgebied maar zijn ‘verborgen’. Ze zijn slechts op te sporen met het hierboven beschreven gerichte onderzoek van “palpatie onder bewegen”. MRI’s, X-foto’s en laboratoriumonderzoek brengen dit soort subtiele stoornissen niet in beeld en hebben meestal geen meerwaarde, ondanks de ernst en de omvang van de klachten . Soms kunnen een aantal laboratoriumonderzoekingen mee helpen oorzakelijke factoren en ungoïng factors te analyseren.

Volgens Mevrouw Dr.Travell is het opheffen van het MFTP dé oplossing om de klinische klachten weg te nemen. Deels zijn wij het daarmee eens. Zie verder de therapie zoals die ons voor ogen staat.

Geschiedenis:

Een MFTP kan spontaan en acuut ontstaan maar ook stapsgewijs en geleidelijk. In het eerste geval kunnen de patiënten zich vaak precies herinneren wanneer en waar het zich manifesteerde, binnen welke beweging en welke spiergroepen in de overbelasting betrokken waren. In de tweede situatie met de geleidelijk optredende klachten is er meer sprake van herhaalde bewegingen, dagelijks en langdurig vaker uitgevoerd, onder verkeerde houding en beweging, zoals werken achter de PC . Uiteraard zijn er talrijke overbelastings-varianten en voorbeelden.. De patient geeft in de klachten beschrijving geen neurogene klachten aan voordat de strengen de zenuwcompressie-klachten gaan vertonen. De patient kan bij actieve MFTP’s exact en met de vingertop aangeven waar de pijn zich bevindt . Na enkele behandelingen is de pijn al veel minder en een verplaatsing van de klachten geeft aan dat er sprake is van verbetering.

Functioneel onderzoek:

Na de anamnese is functioneel onderzoek op zijn plaats. Observaties van de houding in verschillende posities zijn van belang. Nader onderzoek van de bewegingsbeperkingen, vaak veroorzaakt door de verkorte spier of spieren, is doorslaggevend. Ten overvloede merken wij op dat palperen bij bewegen onontbeerlijk is, want alleen rekken of een eindstand van een gewrichten opzoeken is niet voldoende om tot een exacte vaststelling van de lokatie en type- beoordeling van het MFTP te komen

Spierkrachtverlies wordt eerder opgemerkt als je de weerstandtests een paar keer herhaalt omdat zuurstofgebrek maar ook pijn de vermoeidheid sneller doet toenemen. Zie ook de video van Fysiopunctuur. (Cold-)Spray and stretch kunnen in dit geval snelle uitkomst bieden maar is meestal niet voldoende . Ook in de antagonisten kan spierkrachtverlies optreden , vandaar dat in de behandeling het rekken goed kan worden opgenomen in reciproke inhibitie van de getroffen spier door actie van de agonist van de beperkte beweging. Gebruik maken van postfacilitatie-inhibitie zoals in de originele PNF-Kabat constructies in hold relax en contract relax technieken passen goed in het functioneel onderzoek maar het aanspannen (in de voorspanningsfase) kan wel pijn opleveren door de toegenomen druk op de inklemmingen. Janda c.s. hebben de KABAT PNF technieken later, in andere vormen toepassend , overgenomen.

Tenslotte eerst nog wat notities aangaande het onderzoek van de spier op MFTP’s.

Met de door ons gefilmde handgrepen kun je precies zien wat de bedoeling is.

Passief, ondersteund actief, of tegen weerstand (reciproke inhibitie) , maar ook met het zojuist genoemde post facilitaire rektechnieken , brengen we de bewuste spier langzaam en voorzichtig onder spanning, met de vingertoppen zoeken naar de koorden, de strengen of banden die bestaan uit verkorte hypertone vezelgroepen. In de streng ligt het MFTP , in het meest gevoelige gebied. De vingers doorzoeken de strengen dwars op het vezelverloop.

Al bewegend en in alle dimensies van de bewegingsrichting en eindstand van het bijbehorende gewricht of eindpositie van de spier, waarbij origo en insertie het verst uit elkaar worden gebracht, palperen we van oppervlakkig naar diep, voorzichtig beginnend en goed lettend op de tegelijk optredende local twitch respons (LTR)en the jump signs (JUS).

De LTR is een voorbijgaande contractie-reactie van een groep vezels , veroorzaakt door onze palpatie op het MFTP, waarbij aangetekend worden dat deze groep vezels nauw correspondeert met de aangedane band-vezelgroep. ( MFT P fibre group or taut band). Elektromyografisch onderzoek heeft de werking van de LTR aangetoond. Met het palperen wordt tevens het MFPS met de REP in het leven geroepen of actueel gemaakt. Hierbij vragen we de patient of dit de pijn is die men dan ook voelt in het werk, thuis, de sport etc.

Het JUS, of liever de JUS’s, treden tegelijk op met de LTR

MYOFASCIALE PIJN OF MUSKULOSKELETAAL SYNDROOM/DIEP SOMATOGENE PIJN

Onder diep somatogene pijn verstaan we diepere pijn in het bewegingsapparaat, dus in dermatoom, myotoom, sclerotoom evt.angiotoom . Diepere pijn in het lichaam zelf, zoals viscerogene pijn en partietale pijn vallen niet hieronder. Overigens treed echte diepe pijn in vliezen en organen veelal pas op nadat zich eerst somatogene REP elders heeft ontwikkeld, er daarna orgaanfunctiestoornissen zijn geweest etc. Pas dan komt de diepe orgaan-of vliespijn naar voren. Dat is dus verraderlijk. Het is dus van groot belang om bij herhaald optredende REPen MFTP’s, die steeds maar terugkeren, verdacht te zijn op orgaanfunctiestoornissen elders.

Een voorbeeld uit de praktijk: een mevrouw met recidiverende kaakgewrichtsontstekingen bleek galstenen te hebben. Na de verwijdering daarvan verdwenen de kaakklachten.

Bij myofasciale klachten is er altijd sprake van muskuloskeletale pijn. Enerzijds heeft dat met de innervatie te maken dar het osteoom van de gewrichten vrijwel dezelfde segmentatie heeft als die bijvoorbeeld van het dermatoom, myotoom, etc. Zoal er al geen houdingsdeficienties zijn , bewegingsbeperkingen -en asymmetrieën, zullen die door het veranderde spierevenwicht zeker alsnog ontstaan. Enerzijds speelt REP daarin een rol maar ook zullen de verkortingen in bepaalde spiervezelgroepen zorgen voor een veranderde mechanische trek aan de gewrichten zorgen en daarmee overbelasting waarbij pijn, stijfheid, afweerspanning, bewegingsbeperkingen en zelfs contracturen een rol kunnen gaan spelen.

De segmentale relaties :
Een gewricht ontvangt haar informatie uit dezelfde spinale segmenten als de huid en de spieren . Een voorbeeld: Het dermatoom van het schoudergewricht en deltoïdeusregio, wordt voornamelijk geïnnerveerd uit een enkel spinaal segment in dit geval van C5.

In het myotoom zien we dat de meerderheid van de de skeletspieren hun motorische innervatie uit meerdere segmenten ontvangen. In elke spiergroep domineert één segment zoals in dit geval het C5 myotoom dat het merendeel van de periscapulaire spieren zoals deltoïdeus, infraspinatus, teres minor en major en de brachialis. Maar deze spieren ontvangen ook innervatie uit C6. Als de C5 wortel is beschadigd ontstaat een incomplete paralyse.

Het sclerotoom omvat innervatie zoals alle weefsels van dezelfde mesodermale origine zoals spieren, fascies en weke delen, die geïnnerveerd worden uit hetzelfde segment. Houdt hier wel rekening met weer een stuk overlap.

Een voorbeeld: de pijn van een subacromiale bursistis, geïnnerveerd uit C5 , wordt gevoeld aan de aanhechting van de deltoïdeus.

De intense pijn die gepaard gaat aan een acute subacromiale gecalificeerde bursitis wordt bijvoorbeeld gevoeld naar in het C5 sklerotoom van de bovenarm. De sklerotomen hebben in de extremiteiten een zeer langgerekt verloop, vandaar. De proximale pijnbron wordt soms zeer distaal waargenomen. Verwarrend voor de onderzoeker, maar… schoenmaker blijf bij je leest. Dus een proximale pijnbron kan zeer distaal worden gelokaliseerd.

De bekkeninnervatie bijvoorbeeld is opgebouwd uit de sclerotomen L-5 t/m S-2, terwijl dezelfde sclerotomen ook aan de knie en voet voorkomen. Derhalve: pijn aan de voet of de knie kan geprojecteerd zijn vanuit aandoeningen van het bekken-of heupgewricht. Hier gelden onderzoekingen van Lewis, Kellgren,Feinstein, Procacci, Fields, Mc.Mahon en Bonica.

Torebjörk’s onderzoek naar effecten van prikkelingen van oppervlakkige N.medianusvezels en ook van diepere, tonen aan dat de hersenen de activiteit uit diepere structuren niet goed kan plaatsen en daarover ín de war’ raakt. Oppervlakkig veroorzaakte pijn projecteert de pijn op de plaats zelf en de directe omgeving. Diepere prikkeling, bijvoorbeeld door plexuscompressie elders , geeft pijn in diepere en vaak langgerektere structuren, hetzij langs de wervelkolom hetzij langs de extremiteiten.

Logisch nadenken leert ons dan dat pijn langs langgerekte gebieden, die over een gewricht heen ‘stappen’ook deze tussenliggende gewrichten kan aantasten qua pijn en daarna ook met orthosympatische stoornissen en in de romp, hals, hoofd en nek ook para-sympatische stoornissen.

DE VERSCHILLENDE SYNDROMEN IN HET KORT, zie 29.3


PRESSBUTTOX & MOVEMENT ©

Oefening tegen rugklachten, bekkenverwringing, lumbago(spit), sacro-iliacale pijn en beperking, symfysaal syndroom, tendinosen van bekken en rug.
Niet gebruiken bij wortelprikkeling d.w.z. radiculaire rugsyndromen zoals HNP, kwalen aan de wervelkolom zoals botkanker etc. Raadpleeg eerst de arts, blockpoint relock specialist, orthopaed, neuroloog of manueel therapeut, osteopaath etc.

Deze bijzondere oefening is origineel en uniek, want hij is door mijzelf bedacht en ik ben hem nog nooit ergens tegen gekomen.
Hij maakt onderdeel uit van de Blockpoint Relock Methode zie chapter 52.
Vooral goed bij myofasciale klachten, zie ook 29.

Terwijl je jezelf krachtig diffuus masseert met een hard opgepompte basketbal of meer lokaal met een kleinere
harde bal, zoals een hondenbal etc. moet je bewegingen maken. Deze bewegingen, waarbij je steeds dieper door de knieën gaat, dempt de pijn niet alleen maar versterkt heel duidelijk de beenspieren, tegelijk met die van armen en schouders.

Krijg je uitstralende klachten naar de benen, door bijvoorbeeld druk van een harde bal op de musculus piriformis (wormvormige diepere bilspier) waar de ischiaszenuw onderdoor loopt, keer dan terug naar de grotere bal. Houden de klachten aan en zijn de klachten niet van pseudoradiculaire aard, zoals met triggerpoints en tenderpoints, zie hoofdstuk 29, raadpleeg de experts voornoemd.
Adem steeds goed door, en houd de adem niet in.

WERKWIJZE:
Ga gekleed in dunne kleding, dikke kleding remt de effecten.
Ga staan in een ruimte zoals aangegeven met WALL in lichtgroen. Een soort steegje.

1.ARMDRUK
Je moet jezelf met de armen kunnen afzetten. Anders is de oefening nog net niet waardeloos.


Klik op een plaatje om te vergroten


2.BEKKEN- EN BEENDRUK
Tegelijk klem je de, bijna keihard opgepompte, basketbal tussen de achterwand en je billen of rug, terwijl je de knieën al iets gebogen hebt.
Hoe dieper je doorbuigt, hoe groter de druk.
Nu begin je te stoten, te masseren. De bal vervangt de drukkende handen, vuisten, ellebogen of knieën van de behandelaar. Zachtjes beginnen en voer de druk steeds verder op.
Je gaat het gehele pijnlijke gebied drukkend en stotend masseren, zoals in de Blockpoint Relock Methode of de Barefoot Shiatsu (laat dit alleen aan profs over dat laatste en niet aan mensen die een CURSUSJE ergens hebben gevolgd. Deze mensen hebben vaak geen adequaat ziekteinzicht. Ik heb wel eens een Shiatsu-masseur meegemaakt die alle pijn hetzelfde behandelde, ook kanker. Hij veronderstelde dat hyperstimulatie daar ook hielp.

3.UP & DOWN
Ga met de bal nu langs de hele wervelkolom, ook links en rechts ervan.

4.PELVISROTATION
Maak draaiende bewegingen met je bekken terwijl je andere bewegingen gewoon doorgaan.
De zachtere delen van je bekken(bilspieren) geleidelijk aan met kleinere ballen behandelen, zodat je een goede lokale stimulatie krijgt.

5.LEFT&RIGHT
Ga de gehele linker- en rechterkant van bekken behandelen, zowel stotend en drukkend als alleen bewegend.
Hoe verder je de voeten naar voren zet, hoe groter de druk op de bal en daarmee op het lichaam.

JS & WARMTE
De oefening afwisselen met ijspakkingen, paraffine, hot-stone etc. aanbrengen of infra rode warmte van een rubber kruik, douche, rode lamp etc. zijn vaak een nuttige bij behandeling.


29.4 Uitleg M.F. pijn